Nuevas normas de Medicare para la compensación laboral

2025-2026: Lo que los trabajadores lesionados de California deben saber.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron varias Nuevas normas de Medicare para la compensación laboral Las siguientes disposiciones entrarán en vigor el 4 de abril de 2025, el 14 de junio de 2025 y el 17 de julio de 2025, y afectarán directamente a los trabajadores lesionados que presenten reclamaciones de compensación laboral en California. Si usted está inscrito en Medicare o prevé estarlo próximamente, estos cambios influirán en la estructura, la declaración y el uso de su indemnización.

Puntos clave sobre el nuevo sistema de aprobación de CMS y los requisitos de presentación de informes de Medicare

• Un Fondo de Reserva para Gastos Médicos de Compensación Laboral (WCMSA, por sus siglas en inglés) es un fondo proveniente de una indemnización laboral destinado específicamente a cubrir gastos médicos futuros relacionados con una lesión laboral que Medicare normalmente no cubriría. Un WCMSA asigna fondos para futuras facturas médicas, de modo que los beneficios de Medicare se mantengan disponibles a largo plazo.
• A partir del 4 de abril de 2025, las aseguradoras y los empleadores autoasegurados deben informar la información sobre las reservas de Medicare, incluyendo el monto de la WCMSA, el método de financiamiento y el monto del depósito anual, en cada liquidación de beneficiarios de Medicare, incluso si CMS nunca revisa ni aprueba la MSA. La presentación de informes incluye las asignaciones de WCMSA de cero dólares a partir de esa misma fecha.
• A partir del 17 de julio de 2025, CMS ya no revisa las solicitudes $0 WCMSA en la mayoría de los casos de reclamaciones denegadas, pero Medicare aún puede reclamar la recuperación de los pagos condicionales posteriores al acuerdo que ya haya realizado.
• Los errores en los requisitos de presentación de informes de Medicare o el uso indebido de los fondos de MSA pueden provocar que Medicare deniegue las reclamaciones médicas relacionadas y exponga a las aseguradoras a las sanciones de la Ley de Reclamaciones Falsas, por lo que resulta fundamental contar con el asesoramiento temprano de un abogado con experiencia en compensación laboral.

Descripción general de las reservas de fondos de Medicare para compensación laboral (WCMSAs)

Una cuenta reservada para gastos médicos cubiertos por Medicare en casos de compensación laboral es una cuenta especial creada a partir de una indemnización por accidente laboral para pagar futuros tratamientos médicos cubiertos por Medicare relacionados con una lesión específica sufrida en un accidente laboral.

Los acuerdos de liquidación de Medicare (MSA, por sus siglas en inglés) garantizan que los intereses de Medicare estén protegidos en los acuerdos extrajudiciales, al mantener separados los gastos médicos relacionados con las lesiones de otros fondos de liquidación.

Las WCMSA existen debido a la ley de Medicare como pagador secundario (MSP, por sus siglas en inglés), que exige que Medicare actúe como pagador secundario cuando otra parte, como una aseguradora de compensación laboral, es la responsable. La compensación laboral es el pagador principal de las lesiones relacionadas con el trabajo, lo que significa que Medicare no cubre los costos médicos relacionados con lesiones laborales mientras la compensación laboral esté vigente.

Los puntos clave sobre cómo funcionan las WCMSA incluyen:

• A Es posible que se requiera WCMSA. para determinados asentamientos donde se prevén servicios médicos en el futuro.
• El La asignación se basa en Proyecciones detalladas de futuras visitas médicas, cirugías, terapias y medicamentos recetados que Medicare normalmente cubriría.
• Los WCMSA deben cubrir Solo los gastos médicos elegibles para Medicare relacionados con la lesión laboral.
• A Es posible que sea necesario asignar una parte de los fondos del acuerdo. para cubrir la atención médica futura relacionada con lesiones antes de que Medicare pueda pagar por esos servicios.
• Medicare se convierte en el principal pagador. para esa condición en adelante, una vez que los fondos se hayan gastado y documentado correctamente

La División de Compensación para Trabajadores de California actualiza su Programa Oficial de Tarifas Médicas para alinearlo con los sistemas de pago de Medicare, lo que significa que los marcos de reembolso estatales y federales están estrechamente conectados. Los WCMSA son más comunes en casos con necesidades continuas, como lesiones graves de espalda, lesiones cerebrales traumáticas o casos ortopédicos complejos. accidentes laborales en California.

Cambios importantes de CMS que afectan a las reservas de Medicare para compensación laboral

CMS actualizó significativamente sus políticas y normas de presentación de informes de la WCMSA en 2025. Estos cambios afectan la forma en que se estructuran y se informan los acuerdos a partir de 2026, y todo trabajador lesionado que se enfrente a un caso de compensación laboral debe comprenderlos.

Aquí tienes una cronología de los cambios realizados y cuándo:

• 4 de abril de 2025: Las normas de presentación de informes de la Sección 111 ahora exigen que las Entidades Informantes Responsables (aseguradoras, empleadores autoasegurados, administradores externos) informen el monto de la Cuenta de Ahorros Médicos (MSA), ya sea que se financie con una suma global o una anualidad, y el cronograma de depósitos, incluido el depósito inicial y el depósito anual, para cada acuerdo que involucre a un beneficiario de Medicare. CMS exige la presentación de datos de la Cuenta de Ahorros Médicos para la Tercera Edad (WCMSA) para todos los acuerdos.
• 14 de junio de 2025: CMS comienza a utilizar las tablas de mortalidad de los CDC de 2022 para la esperanza de vida en los cálculos de MSA, lo que puede cambiar el tamaño de una reserva de Medicare para compensación, especialmente en casos de larga esperanza de vida.
• 17 de julio de 2025: CMS ya no revisa las solicitudes $0 de WCMSA. Según la guía de referencia actualizada de WCMSA (versión 4.5), las propuestas de cero dólares no se aceptan para la revisión de CMS, aunque las partes deben documentar internamente sus razones.
• 20 de septiembre de 2025: CMS adopta las tablas de mortalidad de los CDC de 2023, lo que permite refinar aún más las proyecciones de esperanza de vida.

CMS ha advertido que no informar la información de WCMSA puede dar lugar a acciones legales, incluyendo la aplicación de la Ley de Reclamaciones Falsas y una recuperación agresiva por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Aunque no se presente un WCMSA para su revisión, la aseguradora debe informar a CMS los campos requeridos para cualquier obligación de pago total al reclamante a partir del 4 de abril de 2025.

¿Cuándo es necesario reservar fondos para Medicare en un caso de compensación laboral en California?

No existe ninguna ley que exija explícitamente un acuerdo de conciliación médica (MSA, por sus siglas en inglés), pero los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) esperan que las partes consideren los intereses de Medicare siempre que un acuerdo de compensación laboral incluya específicamente fondos para atención médica futura. Si se llega a un acuerdo en una reclamación de compensación laboral, los costos del tratamiento médico futuro deben asignarse en beneficio de Medicare.

CMS revisa las propuestas de WCMSA que cumplen con los siguientes criterios:

• El reclamante es un beneficiario actual de Medicare y el monto total del acuerdo supera $25,000, o
• El reclamante tiene una expectativa razonable de ser elegible para Medicare dentro de 30 meses de la fecha de liquidación, y el monto total de liquidación previsto supera $250,000.

Las directrices establecen que si un acuerdo supera los 15.000 dólares para los beneficiarios de Medicare, generalmente se requiere una WCMSA (Acuerdo de Compensación por Costos Médicos para Trabajadores). Los montos de la WCMSA se determinan caso por caso, reflejando los costos médicos futuros proyectados para cada trabajador lesionado.

En California, los acuerdos de compensación médica (MSA, por sus siglas en inglés) suelen surgir en casos de discapacidad a largo plazo, como lesiones graves de espalda, cuello o rodilla, donde se prevé claramente un tratamiento futuro. En algunos acuerdos de menor cuantía, donde la atención médica futura es mínima, las partes pueden documentar los intereses de Medicare sin solicitar formalmente la aprobación de CMS.

A Abogado de compensación laboral en California puede evaluar si es aconsejable reservar fondos para Medicare en su acuerdo particular y cómo puede interactuar con otras reclamaciones por lesiones personales.

Cómo funciona la revisión y aprobación de las WCMSA por parte de CMS

Existe una distinción importante entre crear un MSA y sumisión Envíelo a CMS para su revisión voluntaria. La revisión de las WCMSA por parte de CMS es voluntaria, pero se recomienda encarecidamente en casos de mayor valor o médicamente complejos. Así es como funciona el proceso de revisión:

• Cuando el acuerdo subyacente cumple con los umbrales de revisión de CMS, las partes pueden presentar una propuesta de WCMSA a CMS a través de su portal electrónico para que CMS revise si el monto de la WCMSA es adecuado.
• Cuando CMS aprueba la propuesta de WCMSA, brinda un servicio de seguridad adicional al trabajador lesionado. Es menos probable que Medicare rechace futuras reclamaciones o alegue que la MSA no contó con fondos suficientes. En ciertas circunstancias, CMS puede rechazar reclamaciones sin la aprobación de los montos de WCMSA.
• El tiempo promedio de revisión por parte de CMS es de 30 a 60 días después de la presentación completa de la solicitud, sin contar las semanas necesarias para recopilar los registros médicos y redactar el informe MSA.
• Ahora se pueden presentar solicitudes de revisión modificada en cualquier momento después de la aprobación de CMS, eliminando el período de espera de un año anterior. Esto es importante si se cancela una cirugía o cambian las pautas de tratamiento.

El contratista encargado de la revisión de la compensación laboral evalúa si el monto propuesto protege adecuadamente los intereses de Medicare antes de que CMS emita su determinación.

Inscripción en Medicare, requisitos de elegibilidad e impacto en los beneficios

El estado de inscripción en Medicare (actual o previsto) es un factor clave para decidir si se debe establecer un WCMSA y cómo hacerlo. Las vías básicas de elegibilidad para Medicare incluyen:

• Edad de 65 años o más
• Menores de 65 años después de haber cumplido los requisitos para recibir el seguro de invalidez del Seguro Social (SSDI) durante el período de espera requerido.
• Ciertas afecciones, como la enfermedad renal en etapa terminal

Una persona puede recibir tanto prestaciones por accidente laboral como Medicare, pero las prestaciones por incapacidad total pueden estar sujetas a normas de compensación. Cuando se agota una cuenta de ahorro médico (MSA) debidamente financiada y administrada, y se informa correctamente, Medicare se convierte en el principal pagador de los servicios médicos futuros relacionados con lesiones.

El uso indebido de los fondos de la Cuenta de Ahorro Médico (MSA, por sus siglas en inglés), como gastos en artículos no médicos o no relacionados con la lesión, puede provocar que Medicare rechace futuras reclamaciones por dicha lesión hasta que se justifique el uso completo de la MSA. Medicare puede reclamar el pago de cantidades hasta el monto del acuerdo, y se aplicará una indemnización doble por los importes que Medicare abone por la atención médica relacionada con la lesión que debería haber estado cubierta por el acuerdo.

Consejo práctico: Conserve recibos y registros meticulosos de cada gasto de la cuenta de ahorros médicos (MSA, por sus siglas en inglés), y considere la posibilidad de contratar un servicio de administración profesional si le resulta abrumador hacer un seguimiento de las directrices de Medicare por su cuenta.

Financiamiento y administración de un fondo reservado para gastos médicos de compensación laboral (Medicare Set-Reserve)

Las WCMSA pueden financiarse de dos maneras principales, y cualquiera de los dos enfoques debe cumplir con las directrices de CMS:

• Financiación a tanto alzado: El importe total del WCMSA se deposita de una sola vez. Esto ofrece simplicidad, pero requiere una planificación presupuestaria cuidadosa por parte del trabajador lesionado o del administrador.
• Financiación estructurada (anualidad): Un depósito inicial cubre los primeros años de atención, seguido de pagos anuales. Esto puede reducir el costo inicial y, al mismo tiempo, cumplir con las proyecciones de CMS basadas en la esperanza de vida.

Una vez financiados, los fondos de WCMSA deben cubrir los gastos médicos futuros relacionados con la lesión, incluyendo únicamente el tratamiento médico y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare. El administrador debe informar anualmente a Medicare sobre los gastos, según lo exigen las normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

La persona lesionada puede autoadministrar la Cuenta de Ahorro Médico (MSA) utilizando el Kit de Autoadministración de Medicare o contratar a un administrador profesional. El abogado Jeff, especialista en accidentes automovilísticos, puede ayudar a sus clientes a comprender las ventajas y desventajas de cada estructura de financiamiento, negociar los términos del acuerdo con la aseguradora y conectarlos con servicios de administración de MSA de buena reputación.

Riesgos del incumplimiento y protección de sus derechos

La mala gestión de las reservas de Medicare o el hecho de ignorar los intereses de Medicare crea graves problemas tanto para los trabajadores lesionados como para las aseguradoras.

• Si Medicare paga un tratamiento que debería haber estado cubierto por un acuerdo de compensación laboral o por la Ley de Asistencia Médica para Trabajadores (WCMSA, por sus siglas en inglés), puede solicitar el reembolso a cualquier parte involucrada, incluyendo al trabajador lesionado, la aseguradora o los abogados. Medicare puede reclamar el pago de las cantidades abonadas hasta el monto total del acuerdo.
• Medicare puede denegar la cobertura futura para los gastos médicos relacionados con lesiones si considera que los fondos del acuerdo o la cuenta de ahorros médicos no se utilizaron correctamente, lo que obligaría a la persona lesionada a pagar de su propio bolsillo.
• Para las aseguradoras y los empleadores autoasegurados, no informar con precisión sobre los acuerdos extrajudiciales después de los cambios del 4 de abril de 2025 puede acarrear sanciones civiles y acusaciones en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas. No informar la información de la WCMSA puede dar lugar a acciones legales.
• La documentación detallada —registros médicos, documentos de liquidación, cálculos de MSA, registros de depósitos e informes anuales— es una prueba fundamental del cumplimiento de buena fe de las obligaciones de Medicare como pagador secundario.

Un abogado especializado en compensación laboral en California que comprenda tanto la ley estatal de compensación como las normas federales de Medicare puede ayudarle a proteger sus beneficios a largo plazo y, al mismo tiempo, maximizar la indemnización neta.

Cómo los abogados de compensación laboral ayudan a los trabajadores lesionados con las reservas de fondos de Medicare.

Abogado Jeff, abogado de accidentes automovilísticos Somos un bufete de abogados de California que representa a trabajadores lesionados y víctimas de accidentes bajo un acuerdo de honorarios condicionales: no cobramos honorarios a menos que usted reciba una indemnización. Nuestro bufete evalúa si es necesario un Acuerdo de Asistencia Médica para Trabajadores (WCMSA) en función de la inscripción actual o prevista en Medicare, el alcance de la atención médica futura y el monto total de la indemnización anticipada.

El equipo trabaja con proveedores de MSA experimentados y expertos médicos para obtener informes de asignación precisos y determinar si se debe solicitar la aprobación de CMS.

Nuestros abogados negocian con las compañías de seguros sobre el monto y la estructura de la compensación reservada por Medicare, incluyendo pagos únicos frente a pagos estructurados, y coordinan con otras reclamaciones por lesiones personales, como accidentes automovilísticos o casos de responsabilidad de locales derivados del mismo incidente.

Nuestro equipo legal también asesora a los clientes sobre cuestiones posteriores al acuerdo: elegir entre la autoadministración y la administración profesional, mantener registros que cumplan con la normativa y comprender cómo interactúa el MSA con los beneficios continuos de Medicare y los requisitos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Contáctanos Llame hoy mismo para una consulta gratuita y sin compromiso. para revisar sus derechos y opciones antes de resolver casos relacionados con Medicare. El proceso de reclamaciones es complicado. No tiene que intentar resolverlo solo; Jeff te tiene.

Recursos adicionales sobre las reservas de fondos de Medicare para compensación laboral

Las normas de Medicare cambian con frecuencia, por lo que consultar fuentes actualizadas y autorizadas es fundamental tanto para los trabajadores lesionados como para los profesionales sanitarios. Otros recursos incluyen:

• El Página de reserva de fondos de Medicare para compensación laboral de CMS como principal recurso federal sobre políticas, umbrales de revisión y procedimientos de la WCMSA
• El portal CMS WCMSA y las páginas de la Sección 111 sobre informes obligatorios para aseguradoras para conocer los requisitos técnicos de informes de Medicare.
• El kit de herramientas de autoadministración de Medicare ofrece orientación práctica sobre cómo administrar una cuenta de ahorro médico (MSA) sin un administrador profesional.

Si bien los recursos en línea son útiles, no sustituyen el asesoramiento legal individualizado de un abogado especializado en compensación laboral de California que pueda interpretar cómo se aplican las políticas nacionales de Medicare según la ley estatal de compensación laboral.

Preguntas frecuentes sobre las nuevas políticas de beneficios de Medicare

¿El hecho de tener una reserva para gastos médicos de Medicare reduce la cantidad de dinero que recibo de mi indemnización por accidente laboral?

El monto total de la indemnización no disminuye automáticamente debido a una Cuenta de Ahorros Médicos (MSA, por sus siglas en inglés). En cambio, parte de los fondos de la indemnización se destinan a fondos reservados para Medicare que deben usarse para la atención médica futura relacionada con la lesión, mientras que el resto puede ser utilizado con mayor libertad por el trabajador lesionado. Piense en ello como una cuenta de ahorros obligatoria dentro de su indemnización, no como una deducción de la misma.

Si mi reclamación fue denegada y recibo un WCMSA $0, ¿puede Medicare exigirme que reembolse algo?

Sí. Incluso cuando se deniega una reclamación de compensación laboral y CMS no revisa un acuerdo de compensación laboral $0 (a partir del 17 de julio de 2025), Medicare aún puede intentar recuperar los pagos condicionales realizados por la lesión antes de la fecha del acuerdo. Es importante verificar y resolver cualquier gravamen de Medicare antes de finalizar el acuerdo.

¿Puedo evitar generar una reserva de fondos para Medicare conformándome únicamente con la compensación por pérdida de salario y no con la cobertura de gastos médicos futuros?

Si bien algunos acuerdos intentan presentar los fondos únicamente como compensación por pérdida de salario, CMS analiza el acuerdo subyacente en su totalidad para determinar si realmente incluye fondos para gastos médicos futuros. Ignorar intencionalmente los intereses de Medicare puede conllevar el riesgo de denegación de beneficios y exigencias de reembolso. El monto total previsto del acuerdo y su distribución son más importantes que las etiquetas.

¿Qué sucede con el dinero de mi cuenta de ahorros médicos si fallezco antes de que se haya gastado por completo?

Una vez pagadas todas las facturas médicas pendientes relacionadas con la lesión, los fondos restantes de la cuenta de compensación médica (MSA, por sus siglas en inglés) generalmente se transfieren al patrimonio del trabajador lesionado o al beneficiario designado. El tratamiento exacto puede depender del texto del acuerdo de conciliación y de la legislación estatal de California, por lo que se recomienda consultar con un abogado al redactar dicho acuerdo.

¿Necesito una reserva de fondos para Medicare por separado si también tengo un caso relacionado de lesiones personales (como un accidente automovilístico) junto con la compensación laboral?

En situaciones complejas que involucran tanto compensación laboral como acuerdos por responsabilidad civil o lesiones personales, puede haber consideraciones específicas para los Acuerdos de Compensación Laboral (WCMSA) y los posibles Acuerdos de Asistencia Médica (MSA) por responsabilidad civil. La coordinación es fundamental para evitar la doble contabilización o que Medicare quede desprotegido. Un abogado especializado en compensación laboral con experiencia en ambas áreas puede estructurar los acuerdos correctamente. 

Escrito por

Michelle Jaco

Estratega de contenido y redactora publicitaria radicada en el Condado de Orange, cuenta con más de diez años de experiencia profesional en redacción. Licenciada en Inglés por la Universidad Estatal de San Diego, se especializa en la creación de identidad de marca y la mejora de la interacción con el lector, con experiencia en contenido legal, redacción publicitaria para startups de software y branding de estilo de vida. Cuando no está escribiendo en su cafetería favorita, Michelle suele viajar, correr por la playa y disfrutar de su afición deportiva animando a los Kansas City Chiefs y a los Los Angeles Dodgers (aunque insiste en que no es una oportunista).